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Olá, sou Daniela Coelho, mãe atípica e advogada especialista em Gênero e Direito. Minha experiência pessoal e profissional me impulsiona a aprofundar a discussão sobre a garantia do direito dos autistas no Brasil.

Minha contribuição é sobre um estudo inédito do Insper (Instituto de Ensino e Pesquisa), que analisou sentenças do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que revelou que cerca de nove em cada dez ações judiciais (92%) contra planos de saúde que pedem tratamentos para crianças e adolescentes com TEA (Transtorno do Espectro Autista) têm decisões favoráveis ao beneficiário.

A análise do Insper envolveu apenas casos julgados em 2023, ou seja depois da publicação das novas normas da ANS. Foram inicialmente reunidas 1.588 sentenças judiciais relacionadas ao TEA e feita uma análise sistemática do conteúdo em 212 delas.
Os pedidos com maiores índices de sucesso foram para tratamentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicoterapia e equoterapia (acima de 94% de sucesso). Já os menores foram para acompanhante terapêutico (70,6%), psicopedagogia (76,7%), nutricionista (80%), medicamentos a base de canabidiol (81,8%), musicoterapia (83,3%) e hidroterapia (87,5%).

Em 66% dos casos houve solicitação para que fosse usada a ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês), uma técnica baseada na ciência do comportamento que volta e meia é alvo de controvérsia sobre a suporta falta de evidências científicas que atestem a sua eficácia e/ou a superioridade em comparação a outros métodos.

Atualmente, o autismo é condição de saúde que mais motiva litígios contra planos de saúde entre o público infantojuvenil, respondendo por 51% das demandas, segundo uma outra análise do Insper. No SUS (Sistema Único de Saúde), essa condição abarca 10,4% dos casos.

De acordo com Vanessa Boarati, pesquisadora do núcleo de economia do direito do Insper, o estudo objetivou entender qual o perfil de crianças que ingressam com demandas judiciais, quais os principais pedidos e as sucesso dessas demandas. A pesquisa teve financiamento da FJLS (Fundação José Luiz Setúbal).

A maior parte das ações envolve meninos (80,7%), com idades entre dois e cinco anos (62,8%). Em mais de um terço dos casos, foram requeridos três (18,1%) ou quatro (20%) tratamentos. As decisões levaram cerca de um ano para serem proferidas.

A pesquisadora diz que se surpreendeu com a taxa de sucesso de ações que pedem terapias não relacionadas diretamente à saúde. “A hipótese que eu tinha era que questões relacionadas à educação [como psicopedagogia] não seriam aprovadas, mas a taxa de sucesso foi acima de 70%”, diz.

Boarati reforça que análise buscou isenção e não emite juízo de valor sobre as terapias solicitadas. “A gente teve uma preocupação muito grande de não assumir posição, de garantir a nossa independência como pesquisador.”

De acordo com o estudo, as operadoras de planos de saúde basearam suas argumentações de defesa principalmente em discussões jurídicas sobre a obrigatoriedade ou não da cobertura dos tratamentos solicitados.

Já os juízes fundamentaram suas decisões na jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo, no Código de Defesa do Consumidor e em súmulas do próprio tribunal. O argumento predominante foi que nem o Judiciário nem a operadora poderiam revisar a prescrição médica do paciente.

Em 2022, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) editou duas normas sobre o tema. Uma ampliou a cobertura de tratamentos para o TEA, como o método ABA, e a outra pôs fim à limitação do número de consultas e sessões com fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos e psicoterapeutas.
Todos esperavam que com as novas normas da ANS não houvesse necessidade de recorrer ao judiciário. Mas isso infelizmente não ocorreu. Há ainda muita negativa de cobertura e insegurança jurídica.

Infelizmente não há apenas as negativas de planos de saúde de terapias mas há ainda o cancelamento de apólices de crianças autistas.

• QuaL a posição dos planos de saúde?
  Para Gustavo Ribeiro, presidente da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), existe um vácuo legislativo e regulatório que estimula o ingresso de ações judiciais.“Como a lei permite tudo, a regulação não delimita o que pode e o que não pode, vira combustível para a judicialização. Quanto menos segurança jurídica você tem na base legislativa e na base regulatória, mais judicialização você vai ter.”
  Segundo ele, grande parte dessa judicialização está ligada a fraudes, que envolvem terapias sem evidências ou quantidade de horas não factíveis de tratamento, e não necessariamente a deficiência ou falha de atendimento dos planos.
  Na opinião de Ribeiro, para reduzir a judicialização é preciso lei e regulação da ANS. “É preciso que diga o que é bom para o paciente, mas sempre com lastro na ciência. Sem isso, é praticamente impossível conseguir fazer essa gestão.”
  De acordo com dados da Abramge, em 2023, os custos com tratamentos para pacientes com TEA e outros transtornos globais de desenvolvimento (TGD) superaram os custos com tratamentos oncológicos_9% do custo médico total 8,7%.

• Análise Crítica da posição dos planos de saúde
  É comum que operadoras de planos de saúde argumentem que o aumento da judicialização se deve a fraudes e abusos, alegando que algumas terapias não possuem comprovação científica ou que as prescrições médicas indicam um número excessivo de horas de atendimento. No entanto, essa narrativa desconsidera o principal motivo pelo qual as famílias recorrem à Justiça: a negativa de cobertura para tratamentos essenciais.
  A alegação de que a judicialização está atrelada a fraudes é uma tentativa de desqualificar a luta legítima das famílias que precisam garantir o tratamento adequado para seus filhos. Se há suspeitas de irregularidades, o caminho correto seria a fiscalização e não a recusa generalizada de cobertura.
  Os altos índices de sucesso das ações judiciais – mais de 90% favoráveis aos beneficiários no TJSP – demonstram que as negativas dos planos de saúde não são justificáveis na maioria dos casos. Além disso, o próprio entendimento consolidado dos tribunais reforça que o laudo médico deve ser soberano, e que o rol da ANS não pode ser um limitador absoluto para tratamentos necessários ao desenvolvimento da criança.
  Negar tratamentos compromete o desenvolvimento infantil e pode acarretar danos irreparáveis. Portanto, em vez de questionar a legitimidade das ações judiciais, é necessário que se ampliem os debates sobre regulamentação, fiscalização e melhoria do acesso às terapias essenciais para pessoas com TEA.
  O pediatra José Luiz Setúbal, presidente da FJLS, diz que o objetivo da instituição em financiar pesquisas como essa do autismo é estimular trabalhos, com rigor científico, que influenciem políticas públicas na adoção de boas práticas para a promoção da saúde infantil.
  “Essa pesquisa é uma prova de que o tratamento do TEA tem sido objeto de processos judiciais desnecessários, que atrasam e impactam o desenvolvimento infantil”, afirma.

• Importância da Soberania do Laudo Médico e das Terapias de Neuroplasticidade

• • Análise do Comportamento Aplicada (ABA): Uma das abordagens mais reconhecidas, trabalha habilidades sociais, comunicacionais e comportamentais através de análise comportamental e reforço positivo.
  • Fonoaudiologia: Fundamental para o desenvolvimento da comunicação verbal e não verbal.
  • Psicopedagogia: Auxilia no desenvolvimento cognitivo e educacional, ajudando na aprendizagem escolar.
  • Hidroterapia: Estimula a coordenação motora e relaxamento muscular, reduzindo questões sensoriais muito comuns em autistas
  • Musicoterapia: Trabalha habilidades sociais, fala, comunicação e regulação emocional por meio da música.
  • Nutrição especializada: Garante suporte nutricional adequado, considerando seletividades alimentares.
  • Acompanhamento terapêutico (AT): Auxilia no desenvolvimento de habilidades sociais e na adaptação a diferentes contextos dentro de sala de aula
  • Terapia ocupacional com Integração sensorial: Trabalha dificuldades sensoriais comuns no TEA, ajudando a criança a processar melhor os estímulos do ambiente.
  • Equoterapia: Utiliza o movimento do cavalo para promover o desenvolvimento motor e sensorial.
  • Acompanhamento psiquiátrico e medicamentoso: Quando necessário, o suporte psiquiátrico pode auxiliar na regulação de sintomas associados ao TEA, como ansiedade e hiperatividade.
  • Psicoterapia: Essencial para desenvolver habilidades emocionais e comportamentais.

• Direitos dos autistas de suas famílias - Medidas Jurídicas
  Diante das constantes negativas dos planos de saúde, as famílias precisam conhecer seus direitos para garantir o tratamento adequado às crianças com TEA. De acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC), a recusa injustificada de cobertura por parte dos planos pode ser considerada uma prática abusiva.
  As principais medidas jurídicas que podem ser adotadas incluem:
  1. Reclamação junto à ANS: Caso um plano de saúde negue a cobertura de um tratamento ou demore para conceder o tratamento prescrito, os beneficiários podem registrar uma denúncia na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que pode intervir na situação.
  2. Ação judicial para garantir o tratamento: Muitas famílias se veem obrigadas a ingressar com ações judiciais com base no direito à saúde previsto na Constituição Federal, no CDC e nas normativas da ANS.
  3. Pedido de tutela de urgência: Para garantir um tratamento imediato, é possível solicitar à Justiça uma decisão liminar, que obriga o plano de saúde a fornecer o atendimento antes da decisão final do processo.
  4. Defensoria Pública: Famílias que não possuem recursos para custear um advogado particular podem buscar apoio na Defensoria Pública ou no Ministério Público, que atuam na defesa dos direitos à saúde.

Fontes:
Autistas ganham 9 em cada 10 ações contra planos de saúde - 14/03/2025 - Equilíbrio e Saúde - Folha https://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2025/03/criancas-autistas-ganham-9-em-cada-10-acoes-judiciais-contra-planos-de-saude.shtml